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Etapa 1 de 4

Sobre o que é o seu caso?

Medicamento negadoRemédio, quimioterapia, imunoterapiaCirurgia ou procedimentoCirurgia, prótese, materialExame negadoPET-CT, ressonância, biópsiaInternação ou urgênciaUTI, pronto-socorro, transferênciaHome careInternação domiciliar, enfermagemReembolsoPaguei e o plano não devolveuReajuste da mensalidadeAumento por idade ou anualCancelamento do planoPlano cancelado ou ameaçaOutro assuntoConte com suas palavras

O atendimento é para:

Para mimPara um familiar

Em que pé está a situação?

O que o plano respondeu?

Negou por escrito (e-mail, carta, aplicativo)Negou só por telefone ou verbalmenteAinda não respondeu e está demorandoJá paguei por conta própriaAinda não pedi ao plano

Quando o tratamento precisa acontecer?

Já devia ter começadoNos próximos 7 diasEm até 30 diasSem data definida

Há relatório ou prescrição do médico?

SimNãoNão sei

É um tratamento de câncer? (opcional)

SimNãoPrefiro não dizer

Sobre o plano de saúde

Qual é o plano?

Alice
Allianz Saúde
Amil
Assim Saúde
Bensaúde
Bradesco Saúde
Care Plus
Cassi
Geap
Golden Cross
Hapvida
Klini Saúde
Leve Saúde
Mediservice
NotreDame Intermédica
Omint
Plena Saúde
Porto Saúde
Postal Saúde
Prevent Senior
Qualicorp (administradora)
Sami
São Francisco Saúde
Saúde Petrobras
SulAmérica
Unimed
Outro — meu plano não está na lista

Nome do plano

Como o plano foi contratado?

Pela empresa onde eu (ou o titular) trabalhoIndividual ou familiar, direto com a operadoraPor associação, sindicato ou administradora (ex.: Qualicorp)Não sei

Quer contar algo mais? (opcional)

Como falamos com você?

Nome completoTelefone / WhatsAppE-mail (opcional)Data de nascimento do paciente

Prefere receber o contato por:

WhatsAppLigaçãoE-mail

Autorizo o escritório a usar estes dados, inclusive as informações de saúde, somente para analisar meu caso e entrar em contato, conforme a política de privacidade.

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Enquanto isso, vale separar:

Se houver risco imediato à saúde, procure o pronto-socorro mais próximo.

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