Advogado para problemas com plano de saúde

Um advogado para problemas com plano de saúde atua quando a operadora recusa um tratamento, limita uma cobertura ou nega um reembolso. A lei fixa o que o plano deve cobrir, e muitas recusas podem ser contestadas. Esta página resume os problemas mais comuns e leva ao texto completo de cada um.

Negativa de medicamento

A negativa de medicamento é a recusa da operadora em fornecer o remédio prescrito pelo médico. Em regra, se a doença tem cobertura no contrato e o medicamento tem registro na Anvisa, o plano não pode escolher o tratamento no lugar do médico.

As justificativas mais comuns são “fora do rol da ANS”, “uso off-label” (indicação diferente da que consta na bula) e “uso domiciliar”. Para os antineoplásicos orais, usados no tratamento do câncer em casa, a Lei 9.656/1998, art. 12 prevê cobertura, com a redação dada pela Lei 12.880/2013. Fora do rol, valem os critérios do STF explicados mais abaixo.

Os fundamentos, os motivos de recusa e o passo a passo estão na página sobre plano de saúde que negou medicamento. Há também páginas próprias para medicamentos de alto custo.

Negativa de cirurgia

A negativa de cirurgia acontece quando o plano recusa o procedimento indicado pelo médico ou os materiais pedidos por ele. Se a doença tem cobertura e o procedimento consta do rol da ANS, ou atende aos critérios para cobertura fora dele, a operadora deve autorizar.

No Rio de Janeiro, a Súmula 211 do TJRJ diz que, havendo divergência sobre técnica ou material, a escolha cabe ao médico que fará a cirurgia. Já a Súmula 353 do TJRJ considera abusiva a recusa de cirurgia complexa por doença preexistente quando o beneficiário não sabia dela ou não passou por exame prévio.

A ANS também fixa prazos máximos para a autorização (prazos máximos de atendimento da ANS). O tema completo está na página sobre plano de saúde que negou cirurgia.

Home care

O home care é a internação domiciliar: a continuidade do tratamento em casa, com equipe de saúde, quando o paciente precisaria ficar no hospital. A negativa costuma aparecer na alta hospitalar ou na redução das horas de enfermagem.

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem duas súmulas sobre o assunto (compilação oficial do TJRJ). A Súmula 338 considera abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar essencial para a saúde e a vida do segurado. A Súmula 352 considera abusiva a cláusula que exclui internação domiciliar.

A cobertura, em regra, não alcança o simples cuidador para tarefas do dia a dia, diferença explicada no artigo sobre home care ou cuidador. Os critérios e os documentos estão na página sobre home care pelo plano de saúde.

Carência e reembolso

Carência é o período, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. Ela tem limites em lei: a Lei 9.656/1998, art. 12, V fixa prazo máximo de 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência.

O reembolso também tem regra legal. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê o reembolso em urgência ou emergência quando não foi possível usar a rede credenciada, nos limites do contrato.

Quem troca de plano pode, em certos casos, levar as carências já cumpridas, pela portabilidade de carências da ANS. Os prazos e as exceções estão na página sobre carência e reembolso no plano de saúde.

Reajuste abusivo e falso coletivo

Planos registrados como coletivos, mas contratados por uma família por meio de um CNPJ criado só para isso, podem ser tratados pela Justiça como planos individuais, inclusive no reajuste. O tema está na página sobre o falso coletivo.

A base legal comum a todos esses problemas

A base legal comum dos problemas com plano de saúde é a Lei 9.656/1998, que regula os planos e define a cobertura mínima. Ao lado dela estão o rol da ANS, as decisões do STF e do STJ e o Código de Defesa do Consumidor.

• Rol da ANS: é a lista de procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória. Pela Lei 14.454/2022, ele é a referência básica, mas admite exceções.
• ADI 7265 do STF: em setembro de 2025, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição pelo médico assistente, tratamento não negado expressamente pela ANS nem com inclusão pendente, ausência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa (notícia oficial do STF). Pela tese, o juiz não pode decidir só com o laudo ou a prescrição: verifica se houve pedido prévio à operadora e esses critérios, e consulta o NATJUS, núcleo técnico de apoio ao Judiciário (ADI 7265).
• Código de Defesa do Consumidor: o contrato de plano é relação de consumo, e o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor manda interpretar as cláusulas da forma mais favorável ao consumidor.
• Súmulas do TJRJ: pela Súmula 210 do TJRJ, para a tutela de urgência (liminar) que obrigue o plano a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, basta indicação médica escrita da necessidade (o enunciado se refere a tratamento coberto pelo contrato). Para tratamento fora do rol, porém, a tese da ADI 7265 exige a análise dos critérios acima e a consulta ao NATJUS, então a indicação médica sozinha não basta.
• Tema 1.365 do STJ: em março de 2026, o STJ decidiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (Tema 1.365 do STJ). O direito à cobertura não muda, mas a indenização depende das circunstâncias.

O passo a passo geral diante de uma recusa está no artigo sobre o que fazer quando o plano nega cobertura. Para pacientes em tratamento oncológico, há uma seção própria sobre plano de saúde e tratamento de câncer.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode negar um tratamento só porque ele não está no rol da ANS?

Não automaticamente. O rol é a referência básica, mas a Lei 14.454/2022 e o STF, na ADI 7265, admitem cobertura fora dele quando todos os critérios estão presentes, como registro na Anvisa, evidência científica e ausência de alternativa no rol.

A operadora precisa dar a negativa por escrito?

Sim. As normas da ANS garantem ao beneficiário o direito à negativa de cobertura por escrito. Pela RN 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025 (ela substituiu a RN 395/2016), a operadora deve informar por escrito toda negativa, mesmo sem pedido do beneficiário, em formato que permita impressão. Esse documento ajuda na reclamação à ANS e em eventual ação judicial.

Toda negativa indevida gera indenização por dano moral?

Não. Pelo Tema 1.365 do STJ, a recusa indevida não gera dano moral presumido. A indenização depende de demonstrar circunstâncias que ultrapassem o mero aborrecimento, examinadas caso a caso.

Reclamar na ANS impede de ir à Justiça?

Não. A reclamação na ANS é um caminho administrativo e não é condição para a ação judicial. Em situações urgentes, é possível pedir ao Judiciário uma tutela de urgência com base no relatório médico.