PET-CT e exames no tratamento do câncer

O PET-CT e outros exames no tratamento do câncer devem ser cobertos pelo plano de saúde quando estão no rol da ANS para a indicação prescrita. Fora dessas indicações, a cobertura ainda pode ser exigida se o médico justificar a necessidade e forem cumpridos os critérios legais. Abaixo estão o fundamento, as negativas comuns e como contestar.

A situação

O PET-CT é um exame de imagem que combina tomografia e medicina nuclear e é usado no estadiamento e no acompanhamento de tumores. Ressonância, biópsias e exames genéticos também fazem parte da rotina de pacientes em tratamento oncológico.

A negativa costuma vir no pedido de autorização, com a alegação de que a indicação não está prevista ou de que o número de exames passou do limite. Saber o motivo exato é o primeiro passo.

O plano é obrigado a cobrir?

O PET-CT consta do rol da ANS para diversas indicações oncológicas. Fora delas, a cobertura pode ser obtida quando o médico justifica a necessidade e não há alternativa equivalente.

O rol da ANS é a lista de cobertura mínima obrigatória, e a Lei 9.656/1998 o trata como referência básica. A Lei 14.454/2022 acrescentou que o procedimento fora do rol deve ser autorizado quando há comprovação de eficácia baseada em evidência científica ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Na ADI 7265, julgada em 18/09/2025, o STF manteve essa possibilidade com critérios cumulativos, e cabe ao paciente demonstrá-los. Por isso o pedido médico deve explicar por que o exame é necessário naquele momento do tratamento.

Motivos comuns de negativa

Os motivos de negativa do PET-CT se concentram em poucas alegações. As mais frequentes são:

• “A indicação não está nas diretrizes da ANS.”
• Limitação de quantidade de exames sem justificativa médica.

As diretrizes de utilização são condições que a ANS fixa para alguns itens do rol, como o tipo de tumor ou a fase do tratamento. Quando o caso não se encaixa exatamente nelas, a discussão passa a ser se os critérios da Lei 14.454/2022 foram atendidos. O artigo o plano pode negar PET-CT? trata dessa dúvida em detalhe.

O que a Justiça tem decidido

Em linhas gerais, o Judiciário costuma examinar a fundamentação do pedido médico e a ausência de alternativa equivalente no rol. No Rio de Janeiro, a Súmula 210 do TJRJ afirma que, para a tutela antecipada de tratamento previsto no contrato, basta a indicação médica escrita. Para tratamento fora do rol da ANS, porém, o STF decidiu na ADI 7265 que o juiz não deve decidir apenas com base na prescrição médica, e sim verificar os critérios técnicos, consultando o NATJUS quando disponível.

Tutela de urgência (a liminar) é a decisão provisória que o juiz pode dar no início do processo quando há risco de dano. Sobre indenização, o Tema 1.365 do STJ fixou que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido: ele precisa ser demonstrado.

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa, com a cláusula ou norma usada.
2. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, urgência e por que as alternativas não servem.
3. Registre reclamação na ANS. É gratuito e a operadora é notificada para responder.
4. Procure orientação jurídica. Se a negativa persistir, a ação judicial pode trazer pedido de liminar para início imediato do tratamento.

Documentos que ajudam

• Carteirinha e contrato do plano (ou comprovante de vínculo)
• Negativa por escrito, protocolo ou e-mail da operadora
• Relatório e prescrição médica
• Exames que embasam a indicação
• Comprovantes de pagamento, se houver

Os prazos que a operadora deve respeitar para autorizar exames estão no artigo sobre prazo máximo da ANS no tratamento do câncer. Quando o exame orienta a imunoterapia pelo plano de saúde, a negativa de um pode atrasar o outro.

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva uma liminar?

Não há prazo fixo. O tempo depende do juízo, dos documentos apresentados e da urgência demonstrada no relatório médico. Por isso a negativa por escrito e o laudo detalhado são as peças mais importantes do pedido.

Preciso pagar o tratamento e pedir reembolso depois?

Não necessariamente. O pedido judicial pode ser para que o plano custeie diretamente. Quem já pagou pode pedir o ressarcimento.