O plano de saúde pode negar PET-CT?

O plano de saúde pode negar PET-CT alegando que a indicação não está nas diretrizes de utilização da ANS, mas essa recusa nem sempre se sustenta. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica, e a cobertura fora dele é possível quando cumpridos critérios legais e houver prescrição médica fundamentada.

O PET-CT é um exame de imagem usado para estadiar e acompanhar diversos tipos de câncer. A negativa costuma vir com o argumento de que a indicação não está nas diretrizes de utilização da ANS. O panorama geral dos exames em oncologia está na página sobre cobertura de PET-CT e exames pelo plano de saúde.

A diretriz da ANS não é a palavra final

A diretriz de utilização (DUT) da ANS orienta a cobertura do PET-CT, mas não esgota a análise. As diretrizes orientam a cobertura, mas não substituem a avaliação do médico. Quando o oncologista justifica por escrito a necessidade do exame e não há alternativa equivalente, a recusa pode ser contestada.

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória. A Lei 9.656/1998, art. 10, § 13, incluído pela Lei 14.454/2022, prevê cobertura de procedimento prescrito fora do rol quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias.

Em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e fixou critérios cumulativos para a cobertura fora do rol, cabendo ao paciente demonstrá-los. A cartilha do TJRJ sobre a ADI 7265 resume esses critérios. A explicação completa está no artigo sobre o rol da ANS depois do STF.

O que pedir ao médico

O relatório médico detalhado é o documento mais importante para contestar a negativa de PET-CT. Um relatório que explique o diagnóstico, por que o PET-CT é necessário naquele momento e por que outros exames não bastam.

Na prática, o relatório costuma ser mais útil quando traz:

• o diagnóstico e o estágio da doença, com o código CID;
• a finalidade do exame (estadiamento, resposta ao tratamento ou suspeita de recidiva);
• por que tomografia, ressonância ou outros exames do rol não respondem à dúvida clínica;
• referências científicas ou diretrizes médicas que embasam a indicação;
• o risco de atrasar o exame para a definição do tratamento.

No Rio de Janeiro, a Súmula 210 do TJRJ diz que, para a tutela antecipada contra plano de saúde que autorize internação, procedimento cirúrgico ou tratamento permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, da necessidade. O enunciado não menciona exames de forma expressa; a aplicação ao PET-CT depende da análise do juiz no caso. Tutela de urgência é a liminar que o juiz pode dar antes do fim do processo.

O que fazer se o plano negar

Diante da negativa de PET-CT, o primeiro passo é ter a recusa documentada. Peça à operadora a negativa por escrito, com o motivo, e guarde o número de protocolo.

1. Solicite a negativa formal por escrito, com a justificativa da operadora.
2. Reúna o pedido médico, o relatório detalhado e os exames anteriores.
3. Registre reclamação nos canais de atendimento da ANS, informando protocolo e data.
4. Se a recusa persistir, é possível buscar orientação jurídica sobre ação judicial com pedido de tutela de urgência.

O exame também tem prazo máximo de autorização, tema do artigo sobre prazos da ANS para o tratamento do câncer.

Sobre indenização, o STJ fixou no Tema 1.365 que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. O direito ao exame, quando reconhecido, não depende disso.

Cada caso tem particularidades. Este texto apresenta regras gerais e não substitui a orientação de um advogado.