Carência e reembolso no plano de saúde

Carência e reembolso no plano de saúde têm limites fixados em lei. A operadora pode exigir carência apenas dentro dos prazos máximos da Lei 9.656/1998, com 24 horas para urgência e emergência. O reembolso é obrigatório em urgência quando não foi possível usar a rede credenciada, nos limites do contrato.

A situação

Carência é o período, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. A recusa aparece em dois momentos comuns: no começo do contrato, quando surge uma urgência, e depois de uma despesa paga do próprio bolso.

Carência: o que a lei permite

A Lei 9.656/1998, art. 12, V fixa prazos máximos:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais casos.

Doença preexistente pode ter cobertura parcial temporária, desde que declarada na contratação. Pelo art. 11 da mesma lei, depois de 24 meses de contrato a exclusão não é mais permitida, e cabe à operadora provar que o consumidor sabia da doença.

Motivos comuns de negativa

• “O beneficiário ainda está em carência” em situação de urgência ou emergência. Passadas 24 horas da contratação, o limite legal para esses casos já foi cumprido.
• “A doença é preexistente” sem prova de que o consumidor sabia dela. A Súmula 353 do TJRJ considera abusiva a recusa de cirurgia complexa nessa situação, quando o beneficiário não tinha conhecimento ou não fez exame prévio.
• Carência maior que a prevista em lei, escrita no contrato.
• Reembolso recusado ou pago muito abaixo do valor contratado.

Reembolso

O reembolso é devido nas situações previstas no contrato e, em casos de urgência, quando não foi possível usar a rede credenciada. Quando o plano nega um tratamento obrigatório e o paciente paga, é possível pedir o ressarcimento.

Pelo art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso em urgência segue a tabela de preços do próprio plano e deve ser pago em até 30 dias após a entrega da documentação adequada.

O que a Justiça tem decidido

De forma geral, os tribunais examinam se a situação era realmente de urgência, conforme o relatório médico, e se a operadora comprovou o conhecimento prévio da doença. Negativas de tratamento obrigatório, como as tratadas na página sobre negativa de cirurgia, também podem gerar o dever de ressarcir quem pagou.

No reembolso, a discussão costuma girar em torno do valor: se o contrato prevê tabela, o cálculo segue essa tabela, e cláusula pouco clara tende a ser interpretada a favor do consumidor, conforme o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa, com a cláusula ou norma usada.
2. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, urgência e por que as alternativas não servem.
3. Registre reclamação na ANS. É gratuito e a operadora é notificada para responder.
4. Procure orientação jurídica. Se a negativa persistir, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, que é a decisão provisória do juiz no início do processo, para que o tratamento comece enquanto o caso é julgado.

O roteiro geral está no artigo o que fazer quando o plano nega cobertura.

Documentos que ajudam

• Carteirinha e contrato do plano (ou comprovante de vínculo)
• Negativa por escrito, protocolo ou e-mail da operadora
• Relatório e prescrição médica
• Exames que embasam a indicação
• Comprovantes de pagamento, se houver

Perguntas frequentes

O plano pode exigir carência de novo se eu trocar de plano?

A portabilidade de carências, regulada pela RN ANS nº 438/2018, permite trocar de plano sem cumprir novos prazos de carência. Segundo a ANS, os requisitos principais são:

• contrato ativo e mensalidades em dia;
• prazo de permanência no plano atual: 2 anos na primeira portabilidade, 1 ano nas seguintes, 3 anos para quem cumpriu cobertura parcial temporária e 2 anos se o novo plano tiver coberturas que o atual não tem;
• preço compatível entre o plano atual e o de destino, conferido no Guia ANS de Planos de Saúde.

Em situações como cancelamento do plano coletivo, morte ou demissão do titular, a ANS exige apenas que as mensalidades estejam em dia.

Quais documentos pedir para o reembolso?

Em geral, nota fiscal ou recibo, relatório médico e pedido médico. Vale guardar cópia de tudo e o protocolo de entrega à operadora.