Plano de saúde negou cirurgia: o que diz a lei

Quando o plano de saúde nega cirurgia indicada pelo médico, a recusa pode ser contestada em vários casos. Se a doença tem cobertura e o procedimento está no rol da ANS ou atende aos critérios legais, a operadora deve autorizar. Abaixo estão os fundamentos, os motivos comuns de negativa, os prazos e os caminhos previstos.

O plano é obrigado a cobrir?

O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia quando a doença tem cobertura contratual. Se a doença tem cobertura e o procedimento consta do rol da ANS, ou atende aos critérios para cobertura fora dele, a operadora deve autorizar. Também não pode limitar materiais indicados pelo cirurgião sem justificativa técnica.

A base é a Lei 9.656/1998, que define a cobertura mínima, junto com o rol da ANS (a lista de procedimentos de cobertura obrigatória). Fora do rol, valem os critérios da Lei 14.454/2022 e da ADI 7265 do STF.

Motivos comuns de negativa

Os motivos mais comuns de negativa de cirurgia envolvem carência, doença preexistente e materiais. Nem todos se sustentam:

Carência: em urgência e emergência, a carência máxima prevista no art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/1998 é de 24 horas. Mais detalhes na página sobre carência e reembolso.
Doença preexistente: a operadora precisa ter feito a exigência no momento da contratação. Pela Súmula 353 do TJRJ, é abusivo negar cirurgia complexa por doença preexistente se o beneficiário não sabia dela ou não passou por exame prévio.
Junta médica: a divergência sobre o procedimento segue regras próprias da ANS e não autoriza recusa imediata.
Material ou prótese não autorizado: a escolha cabe ao médico, dentro das normas. A Súmula 211 do TJRJ diz que, havendo divergência sobre técnica ou material, a escolha cabe ao médico que fará a cirurgia.

Prazos da ANS

A ANS fixa prazos máximos para o atendimento. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, o prazo máximo é de 21 dias úteis, conforme a RN ANS nº 566/2022 (ANS).

Se a operadora descumpre o prazo, é possível registrar reclamação na ANS. O artigo sobre o prazo máximo da ANS no tratamento do câncer mostra como isso funciona em um caso específico.

O que a Justiça tem decidido

Os tribunais, incluindo o TJRJ, costumam reconhecer que a indicação do médico prevalece sobre a escolha da operadora quanto ao procedimento. Cada caso depende das provas e do contrato, e não há resultado garantido.

Pela Súmula 210 do TJRJ, para o pedido de tutela de urgência (liminar) autorizar cirurgia permitida pelo contrato, basta indicação médica escrita da necessidade. Já o dano moral não é automático: o STJ decidiu no Tema 1.365, em março de 2026, que é preciso demonstrar circunstâncias além do mero aborrecimento (Tema 1.365 do STJ).

O que fazer, passo a passo

Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa, com a cláusula ou norma usada.
Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, urgência e por que as alternativas não servem.
Registre reclamação na ANS. É gratuito e a operadora é notificada para responder.
Avalie o caminho judicial. Se a negativa persistir, é possível propor ação com pedido de tutela de urgência, e o Judiciário pode determinar a autorização da cirurgia enquanto o processo corre.

O passo a passo geral, válido para qualquer recusa, está no artigo o que fazer quando o plano nega cobertura.

Documentos que ajudam

Carteirinha e contrato do plano (ou comprovante de vínculo)
Negativa por escrito, protocolo ou e-mail da operadora
Relatório e prescrição médica
Exames que embasam a indicação
Comprovantes de pagamento, se houver

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva uma liminar?

Não há prazo fixo. O tempo depende do juízo, da urgência demonstrada e dos documentos apresentados. A lei prevê o pedido de tutela de urgência justamente para situações em que a espera pode causar dano ao paciente.

Preciso pagar o tratamento e pedir reembolso depois?

Não necessariamente. O pedido judicial pode ser para que o plano custeie diretamente. Quem já pagou pode pedir o ressarcimento.