Plano de saúde negou cobertura: o que fazer

Quando o plano de saúde nega uma cobertura, o primeiro passo é ter a negativa por escrito, com o motivo. Depois vêm o relatório do médico assistente, o pedido de reanálise à operadora e a reclamação na ANS. Se a recusa persistir, é possível levar a questão ao Judiciário, inclusive com pedido de urgência.

Receber uma negativa do plano de saúde costuma acontecer num momento delicado. Conhecer os passos previstos na regulação ajuda a entender a situação com mais clareza. Este artigo trata da ordem dos passos; os fundamentos de cada tipo de recusa estão nas páginas sobre negativa de medicamento pelo plano de saúde e negativa de cirurgia.

1. Peça a negativa por escrito

A negativa por escrito é obrigação da operadora. Pelas regras da ANS em vigor desde 1º de julho de 2025 (RN 623/2024), a operadora deve informar por escrito toda negativa de procedimento, mesmo sem pedido do beneficiário, em formato que permita impressão (ANS).

Guarde esse documento: ele indica qual cláusula ou norma foi usada. A mesma norma fixa prazos para a resposta conclusiva (ANS):

urgência e emergência: resposta imediata;
procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis;
demais procedimentos: até 5 dias úteis.

Uma resposta do tipo “em análise” não cumpre essa exigência, segundo a ANS.

2. Reúna o relatório médico

O relatório do médico assistente é a peça central de qualquer pedido. Ele descreve o diagnóstico, o tratamento indicado e por que ele é necessário.

Vale que o relatório explique também por que as alternativas previstas no rol da ANS (a lista de coberturas obrigatórias) não servem para o caso. Esse ponto pesa quando o tratamento está fora do rol, como explica o artigo sobre o rol da ANS depois da decisão do STF.

No Rio de Janeiro, a Súmula 210 do TJRJ diz que, para a antecipação de tutela que autorize internação, cirurgia ou tratamento permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, da necessidade.

3. Peça a reanálise à operadora

A reanálise é um pedido para a própria operadora rever a recusa. Pelas regras da RN 623/2024, a Ouvidoria da operadora pode reanalisar a solicitação quando a central de atendimento responde de forma negativa (ANS).

O prazo, a forma e o procedimento da reanálise são definidos pela própria operadora, que deve informá-los junto com a resposta, e o pedido não suspende os prazos máximos de atendimento (FAQ da ANS sobre a RN 623/2024).

4. Conheça os canais da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar recebe reclamações pelos seus canais oficiais, e a operadora é notificada para responder.

Ao registrar a reclamação, ajuda ter em mãos:

o número do protocolo do atendimento na operadora;
a negativa por escrito;
o relatório médico;
a carteirinha e os dados do contrato.

5. A via judicial

A ação judicial é o caminho previsto quando a recusa se mantém. Nela, é possível pedir tutela de urgência, que é uma decisão provisória dada no início do processo quando há risco à saúde. O Judiciário analisa cada caso, e não há garantia de resultado nem de prazo.

Sobre indenização, o Superior Tribunal de Justiça decidiu no Tema 1.365 (março de 2026) que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido; ele depende das circunstâncias do caso (Tema 1.365 do STJ).

Cada caso tem particularidades. Este texto apresenta regras gerais e não substitui a orientação de um advogado.