Plano de saúde negou medicamento: o que fazer

Quando o plano de saúde nega medicamento prescrito pelo médico, a negativa nem sempre é válida. Se a doença tem cobertura no contrato e o remédio tem registro na Anvisa, a operadora em regra não pode substituir a escolha do médico. Abaixo estão os fundamentos legais, os motivos comuns de recusa e os caminhos previstos em lei.

O plano é obrigado a fornecer?

O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento quando a doença está coberta e a indicação segue os critérios legais. Em regra, se a doença tem cobertura contratual e o medicamento tem registro na Anvisa, a operadora não pode escolher o tratamento no lugar do médico. Os fundamentos principais são:

• Lei 9.656/1998, que define a cobertura mínima dos planos;
• Rol da ANS, a lista de procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória, como referência básica, com as exceções admitidas pela Lei 14.454/2022 e pelo STF na ADI 7265;
• Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que coloquem o paciente em desvantagem exagerada;
• súmulas do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro sobre negativa de cobertura.

O que mudou com o STF: no julgamento da ADI 7265, concluído em setembro de 2025, o tribunal fixou critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição pelo médico ou odontólogo assistente; tratamento não negado expressamente pela ANS nem com inclusão no rol pendente; ausência de alternativa adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa (notícia oficial do STF). A análise de como isso funciona está no artigo sobre o rol da ANS depois do STF.

Motivos comuns de negativa, e por que podem ser abusivos

• “Não está no rol da ANS.” O rol é referência, não lista fechada: há critérios para cobertura fora dele.
• “Uso off-label.” Off-label é o uso fora do que está na bula. Quando ele tem respaldo científico e indicação médica, a recusa costuma ser questionada. O tema tem um artigo próprio: medicamento off-label e plano de saúde.
• “Medicamento de uso domiciliar.” Há exceções legais, como os antineoplásicos orais, incluídos na cobertura pela Lei 12.880/2013. Veja a página sobre quimioterapia oral.
• “Tratamento experimental.” Medicamento registrado na Anvisa não é experimental só por ser novo.

O que a Justiça tem decidido

Os tribunais, incluindo o TJRJ, costumam reconhecer que cabe ao médico, e não à operadora, definir o tratamento, desde que observados os critérios legais. Cada caso depende das provas e do contrato, e não há resultado garantido.

Pela Súmula 210 do TJRJ, para o pedido de tutela de urgência (liminar) que obrigue o plano a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, basta indicação médica escrita da necessidade (o enunciado se refere a tratamento coberto pelo contrato). Por isso o relatório médico é a peça central. Para tratamento fora do rol da ANS, porém, o STF decidiu na ADI 7265 que o juiz não deve decidir apenas com base na prescrição médica, e sim verificar os critérios técnicos, consultando o NATJUS quando disponível.

Sobre indenização: a ação não se restringe à obrigação de fazer, isto é, à autorização e ao custeio do tratamento médico prescrito. Ela pode pedir também a reparação pelos danos morais sofridos. O STJ decidiu no Tema 1.365, em março de 2026, que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral automático. É preciso demonstrar circunstâncias que ultrapassem o mero aborrecimento (Tema 1.365 do STJ).

O que fazer, passo a passo

1. Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa, com a cláusula ou norma usada.
2. Peça ao médico o relatório médico em que constem a imprescindibilidade e a urgência do tratamento, o CID da doença e a ausência de alternativas terapêuticas.
3. Registre reclamação na ANS. É gratuito e a operadora é notificada para responder.
4. Avalie o caminho judicial. Se a negativa persistir, é possível propor ação com pedido de tutela de urgência, e o Judiciário pode determinar o fornecimento enquanto o processo corre.

Documentos essenciais para o ingresso com a ação judicial

• Carteirinha e contrato do plano (ou comprovante de vínculo)
• Negativa por escrito, protocolo ou e-mail da operadora
• Relatório e prescrição médica
• Exames que embasam a indicação
• Comprovante de pagamento do plano: faturas dos últimos três meses

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva uma liminar?

O pedido de liminar é analisado em regime de urgência e, em ações de saúde bem documentadas, a decisão costuma sair em poucos dias a partir do ajuizamento da ação. O prazo, porém, depende de cada juízo e não pode ser garantido.

Preciso pagar o tratamento e pedir reembolso depois?

Normalmente, não. As ações são ajuizadas imediatamente, com pedido de tutela antecipada, justamente para que o paciente não precise pagar o início do tratamento, já que são tratamentos de alto custo. Quem já pagou pode pedir o ressarcimento.